PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

Tener conocimiento de las enfermedades  y condiciones sistemicas,es una gran responsabilidad por parte del profesional,así se evitara futuras complicaciones y riesgos que esto podría conllevar.
Los diferentes tratamientos odontologicos pueden conllevar a bacteremias transitorias en el 50% de los pacientes.Se ha sugerido que estas bacteremias  son el punto de partida de infecciones en sjetos con diabetes,leucemias,cardiopatías, entre otras.Por esta causa en estos pacientes se utilizan antibioticos con fines preventivos.

Se ha establecido un protocolo actualizado por la American Heart Association (AHA asociacion americana del corazón),este debe ser conocido por el odontólogo adoptando una conducta a seguir en los diferentes tratamientos odontológicos para prevenir la endocarditis infecciosa.

INTRODUCCION
La mayoria de las bacterias que habitan en la flora  normal humana son anaerobias,estas se desplazan de sus sitios normales hacia el interior de los tejidos o aberturas corporales los anaerobios pueden producir enfermedades.
La bacteriemia consiste en la intoxicación de la sangre por la presencia de bacterias en la misma. Al desorganizarse temporalmente las defensas naturales en torno a una infección, puede ocurrir que las bacterias invadan la corriente sanguínea, provocando así la bacteriemia.

La importancia de los estreptococos orales y otros organismos de la cavidad bucal en la patogenesis  de la endocarditis bacteriana  esta bien documentadas.Cerca del 45% de los casos de endocarditis comprobados microbiologicamente son causados por estreptococos orales,donde la mas reciente  clasificación comprende mas de 16 especies del mismo.

Durante una bacteremia los estreptococos beta hemoliticos,neumococos u otra bacterias,pueden depositarse sobre valvulas cardiacas normales o con deformaciones producen una Endocarditis.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Una de las infecciones mas graves que existe,se caracteriza por la invacion y colonización de la valvulas cardiacas o del endocardio mural por una agente infeccioso que da lugar a la formación de vegetales friables cargadas de  microorganismo,las denomidas vegetaciones bacterianas.
Autores como Robbins establece sin duda que la E.I. está relacionada con la infección bucal, porque en la mayor parte de los casos existe una estrecha similitud entre el agente etiológico de la enfermedad y los microorganismos que se encuentran en la cavidad bucal, en la pulpa dental, y en las lesiones periapicales; además se han observado síntomas de E.I. subaguda poco después de las infecciones dentarias. 
Entre los factores que favorecen la E.I. el más importante es el paso de los microorganismos a la sangre³. El inicio de la bacteriemia está ampliamente considerado en aquellos procedimientos dentales que conduzcan a un sangramiento.(6) La vía de entrada de los agentes puede ser manifiesta, como ocurre cuando existe una infección en otra localización, la drogadicción intravenosa o un procedimiento quirúrgico o dental previo, los cuales pueden producir bacteriemias transitorias. Aunque la bacteriemia es común después de ciertos procedimientos invasivos, solo ciertas bacterias comúnmente causan endocardtitis.

INDIVIDUOS QUE NECESITAN LA PROFILAXIA ANTIMICROBIANA.
Autores como Loos establece que un grupo relativamente pequeño pero importante de individuos, pueden necesitar medicación previa a ciertos procedimientos dentales. Esto debe interesar al odontólogo, ya que incluso con las terapias profilácticas actuales la E.I. puede tener una tasa de mortalidad del 10%-20%.


TRATAMIENTO DENTAL Y PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS.

• Tratamiento periodontal, incluyendo cirugía, raspado y alisado radicular, sondaje, y sesiones de mantenimiento
• Colocación de implantes dentales, y reimplantes de dientes avulsionados
• Instrumentación endodóntica (tratamiento de conductos) o cirugía más allá del ápice
• Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas
• Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets
• Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas 
• Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS NO RECOMENDADA

• Odontología restauradora+ (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor++
• Inyecciones anestésicas locales (no intraligamentosa)
• Tratamiento endodóntico circunscrito a los conductos 
• Colocación de postes o muñones
• Colocación del dique de goma
• Retiro de puntos tras cirugía
• Colocación de prótesis removibles o dispositivos ortodóncicos
• Toma de impresiones
• Fluorizaciones tópicas
• Realización de radiografías intraorales
• Ajuste de aparatología ortodóncica
• Sellantes de dientes

Se recomienda la profilaxis a pacientes con estados cardíacos de alto o moderado.
+ Esto incluye la restauración de dientes cariados (obturación de cavidades) y reemplazo de dientes ausentes.
++ El juicio clínico puede indicar el uso de antibióticos en circunstancias seleccionadas que pueden dar lugar a un sangrado.

Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana
Del Corazón.

REGIMEN PROFILACTICO DE LOS TRATAMIENTOS DENTALES.

Situación	Agente	Régimen
Profilaxis general Estandar	Amoxicilina	Adultos: 2,0 gr; Niños: 50 mg/kg 1 hora antes del tratamiento
Incapaces de tomar Medicación oral	Ampicilina	Adultos: 2.0 gr IM o IV Niños:  50 mg/kg IM o IV Media hora antes del tratamiento.
Alérgico a la Penicilina	Clindamicina  ó	Adultos: 600 mg Niños: 20 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento
	Cefalexina +  ó Cefadroxil +	Adultos: 2,0 gr Niños: 50 mg/kg  vía oral 1 hora antes del tratamiento
	Azitromicina ó Claritromicina	Adultos: 500 mg Niños: 15 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento
Alérgicos a la Penicilina incapaces De tomar medicación	Clindamicina ó Cefazolina+	Adultos: 600 mg Niños: 20 mg/kg IV 30 min. antes del tratamiento.

IM indica intramuscular; e IV, intravenoso.

 La dosis total en el niño no debe exceder la dosis del adulto
+ Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediata ( urticaria, angioedema, o anafilaxia) a las penicilinas.

Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana del corazón.

• SUGERENCIAS
• Como ya se demostró anteriormente, la quimioprofilaxis en los pacientes de alto y moderado riesgo es necesaria frente a ciertos tratamientos de rutina en la consulta; y el odontólogo está en la obligación de tener conocimiento de toda esta situación. Además, las siguientes sugerencias deben ser consideradas:
  
• Establecer en que rango de riesgo se encuentra el paciente.
  
• Tanto el paciente como sus familiares deben estar involucrados en el proceso. El potencial de riesgo de contraer E.I. debe ser explicado previamente a los familiares⁶.
  
• Hacer un continuo énfasis en la importancia de una correcta higiene oral. Acordar visitas frecuentes para reforzar la higiene⁶.
  
• Para reducir la bacteriemia se aconseja disminuir el número de microorganismos en la boca, mediante el uso de enjuages de Clorhexidina al 0,12%.La concentración de Clorhexidina utilizada en Europa es 0,2%. En USA la concentración de Clorhexidina recomendada como enjuague bucal es de 0,12%. Estudios comparativos, paralelos, utilizando Clorhexidina al 0,12% y al 0,2% no han mostrado diferencia estadística definitiva.(5, 9) Es sabido que desde los años 70 se presentaron estudios sobre el uso de enjuages bucales como parte del régimen de control de infección. En esta época se demostró su eficiencia en la reducción del número total de microorganismos de la boca. Como consecuencia de lo anterior, la AAC recomendó los enjuages bucales como profilaxis en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa¹²
  
• Usar brackets en vez de bandas en la medida de lo posible⁶.
  
• Uso de una terapia de antibióticos de manera profiláctica en los procedimientos que impliquen sangrado⁶.
  
• Las citas deben estar separadas a intervalos de 10 días como mínimo, para evitar la aparición de resistencia bacteriana y se aconseja reducir el número de citas, aprovechando al máximo cada una⁹.
  
• Es importante que el paciente realice revisiones periódicas de sus prótesis dentales para eliminar la posibilidad de úlceras traumáticas⁹.
  
• Finalmente el paciente debe comprometerse a mantener una higiene oral excelente

FRACTURAS DENTALES

El propósito de clasificar cualquier tipo de lesion dental sirve para tener una descripcion espeficifca y permite al odontólogo establecer y reonocer los medios terapeuticos  recomendados para cadi tipo de caso.
La clasificación actualemente recomendada se basa  en la clasificación de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada por Andreasen.Esta clasificación se utiliza por la Asociación  Internacional de Traumatología Dental.


Las fracturas se dividen en:

• Coronales
• Residuales

y depende de en cuantas partes esta se divida en:

• simples
• compuestas
• complejas conminutas

Estas estarán presentes tanto en la raíz como en la corona.

FRACTURAS EN LA CORONA

Estas fracturas pueden ser constatadas mediante examenes radiográficos por presencia de una línea radiolúcida que dará un aspecto de discontinuidad del contorno coronario.

FRACTURAS EN LA RAÍZ

Con mayor frecuencia en la región de los incisivos centrales superiores.

Las raices se pueden fracturar a cualquier nivel de su longitud  la lesión puede abarcar mas de una raíz en un diente multirradicular.

Las fracturas radiculares son:

• Horizontales
• Oblicuas
• Verticales

FRACTURAS DEL ESMALTE

Estas fracturas  solo limita al esmalte con perdida deestructura del diente.no hay señales d edentian expuesta.

 fig1.Ilustraciones tomadas de:International Association of Dental Traumatology.

FRACTURA DE ESMALTE-DENTINA

Fractura relacionada con esmalte y dentina pero sin involucracion de la pulpa dental.

fig.2Ilustraciones tomadas de:International Association of Dental Traumatology.

FRACTURA DE ESMALTE-DENTINA-PULPA

Esta fractura afecta a la dentina y esmalte con exposicion de la pulpa y perdida de la estructura dental.

fig.3Ilustraciones tomadas de:International Association of Dental Traumatology.

FRACTURA DE LA CORONA  SIN PARTICIPACIÓN DE LA PULPA

Esta fractura se caracteriza por afectar al esmalte,dentina y cemento,pero excluye la exposicion de la pulpa.esta fractura se extiende por debajo del margen gingival.

fig.4Ilustraciones tomadas de:International Association of Dental Traumatology.

FRACTURA DE CORONA  CON INVOLUCRACIÓN DE PULPA

Caracterizada por la involucracion de dentina,cemento y esmalte con exposición de la pulpa y perdida de estructura dental.

fig.5Ilustraciones tomadas de:International Association of Dental Traumatology.

FRACTURA DE LA RAÍZ

Esta fractura limita la raíz del diente con implicación de esmalte,dentina y cemento y pulpa.Las fracturas radiculares pueden clasificarse en función de si el fragmento coronal se desplaza.

fig.6Ilustraciones tomadas de:International Association of Dental Traumatology.

• BIBLIOGRAFIA: 
• http://www.dentaltraumaguide.org/Permanent_Root_fracture_Description.aspx
• http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas9Trauma/genclasificacion.html

Clasificacion ASA

Esta clasificación se adopto por la American Society of  a Anesthesiologists como sitena ASA de clasificación del estado fisíco.
Este es un método para poder estimar el riesgo  que pueda presentar un paciente, al que se pretende administrar  anestesia  para una técnica quirúrgica. Este sistema estaba diseñado al principio para pacientes que se les iba a aplicar anestesia general,pero desde que se empezo a usar se fue aplicando a tdos los pacientes quirúrgicos independientemente de la técnica de anestesia que se fuera a utilizar(regional,general o dsedación).

El sistema de clasificación es el siguiente:

ASA I: Paciente sin enfermedad sitémica,paciente sano normal.

ASA II: Paciente con enfermedad sitémica leve.

ASA III:  Paciente con enfermedad sitémica  grave que limita su actividad,pero no es incapacitante.

ASA IV: Paciente con enfermedad  sistémica incapacitante que afecta constantemente a su vida normal.

ASA V: Paciente moribundo ,que no se espera que sobreviva 24 horas,con o sin intervención.

ASA E: Intervención de urgencia,en cualquier categoria;la E precede al número  que indica el estado fisíco del paciente.


ASA I

Los pacientes  en esta clasificacion se consideran sanos y normales.La revision de sus historia médicas, evaluaciones fisícas y cualquiera otra parámetro, no indica anomalía alguna.Aparentemente  el corazón,hígado,riñones, y el SNC de estos pacientes son sanos.Psicológicamente estos pacientes son capaces de  tolerar el estrés que implica el tratamiento dental,sin riesgos añadidos de  complicaciones graves.tambíen tendrán escasa o nula ansiedad.No suele ser necesario modificar el tratamiento en pacientes de este grupo.

Estos pacientes pueden subir un tramo de escalera o  atravesar dos manzanas de casa sin experimentar alguna molestia respiratoria.
Una clasificación ASA I constituye una "luz verde" para el tratamiento.

ASA II

Los pacientes ASA II tienen una leve enfermedad sitémica  o pueden ser pacientes ASA I pero con ansiedad extrema o miedo al odontólogo.
Estos pacientes suelen tolerar menos el estres que los pacientes ASA I, aunque siguen presentando un riesgo minimo  durante algún tratamiento odontólogico.
El tratamiento de rutina ira enfocado a las posibles complicaciones que este conlleve,un ejemplo de esto e sla asministracion de algún medicamento profilactico o de técnica de sedación ,una menor duración del tratamiento o interconsulta médica.

Laos pacientes ASA II pueden subir un tramo de escaleras o atravesar dos manzanas de casas,pero estos tienene que detenerse despues de haber terminado el ejercicio por que presentan un sufrimiento respiratorio.

La categoria ASA II  representa una "luz ambar"(siga con precaución),hay que considerar ciertas modificaciones posibles al tratamiento con estos pacientes.

Ejemplo de pacientes ASA II son los que presentan:

1.Diabetes mellitus no insulinodependiente bien controlada.
2.Epilepsia bien controlada.
3.Asma bien controlado.
4.Procesos hiper o hipo tiroideos bien controlados, en tratamiento y actualmente con una función tiroidea normal (eutiroideo).
5.Pacientes ASA I  con infección de las vías respiratorias altas.
6.Mujeres sanas embarazadas(solo durante la gestación).
7.Pacientes en general sanos, pero con alergias (en especial a fármacos).
8.Pacientes con miedo extremo al odontólogo.
9.Pacientes sanos mayores de 60 años.
10.Adultos con tensión arterial de 140-159 mmHg y/o 90-94 mmHg.


ASA III

Estos pacientes  presentan una enfermedad sistémica grave que limita su actividad,pero que no es incapacitante,en reposo estos pacientes no presentan signos ni síntomas de sufrimiento respiratorio,pero lo presentarán si se les somete a estrés fisiológico o psicologico.ejemplo de ello es una paciente con angina de pecho que en la sala de espera esta muy tranquilo, y cuando entra a consulta desarrolla dolor torácico.
Los pacientes ASA III pueden subir un tramo de escaleras o atravesar dos manzanas de casa,pero tienen que detenerse durante el ejercicio,ya que experimentan sufrimiento respiratorio.
Como sucede en la categoría anterior la categorí ASA II es una luz ambar(siga con precaución).
no esta conbtraindicado el tratamiento dental electivo, ya que el paciente no tiene un riesgo considerablemente mayor duarante el mismo.Se deben considerar seriamente las modificaciones terapéuticas.
Ejemplos de pacientes ASA III son los que presentan:

1.Angina de pecho.
2.Estado postinfarto> 6 meses,sin sginos ni síntomas residuales.
3.Estado  postaccidente cerebrovascular > 6 meses,sin signos ni síntomas residuales.
4.Diabetes mellitus insulino dependiente (DMID) bien controlada.
5.Insuficiencia cardiaca  congestiva (ICC).
6.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC),efisema o bronquitis crónica.
7.Asma inducido por ejercicio.
8.Epílepsia no totalmente controlada.
9.Procesos hiper o  hipotiroideos sintómaticos.
10.Adulto con tensión arterial de 160-199mm Hg y/o 95-114mm Hg.


ASA IV

Estos pacientes  presentan una enfermedad incapacitante que interfiere constantemente con su vida..Los pacientes de esta categoria presentan un problema médico de mayor importancia que el mismo tratamiento dental.Siempre que sea posible el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la situación médica del paciente, al menos en un grado inferior como ASA II. 
Estos paciente no pueden subir un tramo deescaleras ,ni atravesar dos manzanas de casa.Presentan sufrimiento respiratorio,incluso en reposo.Acuden a la consulta odontólogica presentando signo y sintomas de la enfermedad que presentan.
Una clasificación ASA IV es una "luz roja", una bandera de aviso que indica el riesgo de tratar a estos pacientes es demasiado alto para permitir un cuidado electivo.
el tratamiento de las urgencias dentales tales como infeccion o dolor, debe ser lo mas conservador posible,hasta que el estado del paciente mejore.Siempre que se aposible el tratamiento no debe de ser invasivo y estará acompañado de prescripciones farmacologicas tales como antibioticos y analgésicos.

Ejemplos de pacientes de pacientes ASA IV son los que presentan:

1.Angina de pecho inestable (angina preinfarto).
2.Infarto de miocardio en los últimos 6 meses
3.ACV en los últimos 6 meses.
4.Adulto con tensión arterial superior a 200mm Hg y/o 115 mm Hg.
5.ICC o EPOC graves(requieren  suplemento de oxígeno y/o confinamiento en una silla de ruedas).
6.Epilepsia incontrolada(con historia de hospitalización).
7.Diabetes insulinodependiente no controlada(con historia de hospitalización).


ASA  V

Son pacientes moribundos que no se espera que sobrevivan 24 horas,con o sin la intervención prevista.Los pacientes ASA V son casi siempre  terminales y hospitalizados .En muchas instituciones se les considera NIR(no intentar reanimación).El tratamiento dental está definitivamente contraindicado en estos casos;sin embargo,puedes ser necesario algún cuidado urgente con fines estrictamente  paliativos.
La clasificacion ASA V supone una "luz roja" para los cuidados dentales.
ejemplos de pacientes ASA V son los que presentan:

1.Nefropatías terminales.
2.hepatopatías terminales
3.Cancer terminal
4.Enfermedades infecciosas en fase terminal.


El sistema de clasificación ASA es bastante sencillo de utilizar en odontología en especial cuando el paciente solo presenta un problema médico aislado.sin embargo muchos pacientes  tienene historia de multiples  enfermedades, en cuyo caso puede resultar dificl establecer el nivel ASA correcto.el médico debe tener  presente la importancia de cada enfermedad y elegir la categoria ASA adecuado.



BIBLIOGRAFÍA:Malamed,M.. (1994). Urgencias Médicas en la Consulta de Odontología. California,EEUU: Mosby