PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

Tener conocimiento de las enfermedades  y condiciones sistemicas,es una gran responsabilidad por parte del profesional,así se evitara futuras complicaciones y riesgos que esto podría conllevar.
Los diferentes tratamientos odontologicos pueden conllevar a bacteremias transitorias en el 50% de los pacientes.Se ha sugerido que estas bacteremias  son el punto de partida de infecciones en sjetos con diabetes,leucemias,cardiopatías, entre otras.Por esta causa en estos pacientes se utilizan antibioticos con fines preventivos.

Se ha establecido un protocolo actualizado por la American Heart Association (AHA asociacion americana del corazón),este debe ser conocido por el odontólogo adoptando una conducta a seguir en los diferentes tratamientos odontológicos para prevenir la endocarditis infecciosa.

INTRODUCCION
La mayoria de las bacterias que habitan en la flora  normal humana son anaerobias,estas se desplazan de sus sitios normales hacia el interior de los tejidos o aberturas corporales los anaerobios pueden producir enfermedades.
La bacteriemia consiste en la intoxicación de la sangre por la presencia de bacterias en la misma. Al desorganizarse temporalmente las defensas naturales en torno a una infección, puede ocurrir que las bacterias invadan la corriente sanguínea, provocando así la bacteriemia.

La importancia de los estreptococos orales y otros organismos de la cavidad bucal en la patogenesis  de la endocarditis bacteriana  esta bien documentadas.Cerca del 45% de los casos de endocarditis comprobados microbiologicamente son causados por estreptococos orales,donde la mas reciente  clasificación comprende mas de 16 especies del mismo.

Durante una bacteremia los estreptococos beta hemoliticos,neumococos u otra bacterias,pueden depositarse sobre valvulas cardiacas normales o con deformaciones producen una Endocarditis.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Una de las infecciones mas graves que existe,se caracteriza por la invacion y colonización de la valvulas cardiacas o del endocardio mural por una agente infeccioso que da lugar a la formación de vegetales friables cargadas de  microorganismo,las denomidas vegetaciones bacterianas.
Autores como Robbins establece sin duda que la E.I. está relacionada con la infección bucal, porque en la mayor parte de los casos existe una estrecha similitud entre el agente etiológico de la enfermedad y los microorganismos que se encuentran en la cavidad bucal, en la pulpa dental, y en las lesiones periapicales; además se han observado síntomas de E.I. subaguda poco después de las infecciones dentarias. 
Entre los factores que favorecen la E.I. el más importante es el paso de los microorganismos a la sangre³. El inicio de la bacteriemia está ampliamente considerado en aquellos procedimientos dentales que conduzcan a un sangramiento.(6) La vía de entrada de los agentes puede ser manifiesta, como ocurre cuando existe una infección en otra localización, la drogadicción intravenosa o un procedimiento quirúrgico o dental previo, los cuales pueden producir bacteriemias transitorias. Aunque la bacteriemia es común después de ciertos procedimientos invasivos, solo ciertas bacterias comúnmente causan endocardtitis.

INDIVIDUOS QUE NECESITAN LA PROFILAXIA ANTIMICROBIANA.
Autores como Loos establece que un grupo relativamente pequeño pero importante de individuos, pueden necesitar medicación previa a ciertos procedimientos dentales. Esto debe interesar al odontólogo, ya que incluso con las terapias profilácticas actuales la E.I. puede tener una tasa de mortalidad del 10%-20%.


TRATAMIENTO DENTAL Y PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS.

• Tratamiento periodontal, incluyendo cirugía, raspado y alisado radicular, sondaje, y sesiones de mantenimiento
• Colocación de implantes dentales, y reimplantes de dientes avulsionados
• Instrumentación endodóntica (tratamiento de conductos) o cirugía más allá del ápice
• Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas
• Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets
• Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas 
• Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS NO RECOMENDADA

• Odontología restauradora+ (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor++
• Inyecciones anestésicas locales (no intraligamentosa)
• Tratamiento endodóntico circunscrito a los conductos 
• Colocación de postes o muñones
• Colocación del dique de goma
• Retiro de puntos tras cirugía
• Colocación de prótesis removibles o dispositivos ortodóncicos
• Toma de impresiones
• Fluorizaciones tópicas
• Realización de radiografías intraorales
• Ajuste de aparatología ortodóncica
• Sellantes de dientes

Se recomienda la profilaxis a pacientes con estados cardíacos de alto o moderado.
+ Esto incluye la restauración de dientes cariados (obturación de cavidades) y reemplazo de dientes ausentes.
++ El juicio clínico puede indicar el uso de antibióticos en circunstancias seleccionadas que pueden dar lugar a un sangrado.

Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana
Del Corazón.

REGIMEN PROFILACTICO DE LOS TRATAMIENTOS DENTALES.

Situación	Agente	Régimen
Profilaxis general Estandar	Amoxicilina	Adultos: 2,0 gr; Niños: 50 mg/kg 1 hora antes del tratamiento
Incapaces de tomar Medicación oral	Ampicilina	Adultos: 2.0 gr IM o IV Niños:  50 mg/kg IM o IV Media hora antes del tratamiento.
Alérgico a la Penicilina	Clindamicina  ó	Adultos: 600 mg Niños: 20 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento
	Cefalexina +  ó Cefadroxil +	Adultos: 2,0 gr Niños: 50 mg/kg  vía oral 1 hora antes del tratamiento
	Azitromicina ó Claritromicina	Adultos: 500 mg Niños: 15 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento
Alérgicos a la Penicilina incapaces De tomar medicación	Clindamicina ó Cefazolina+	Adultos: 600 mg Niños: 20 mg/kg IV 30 min. antes del tratamiento.

IM indica intramuscular; e IV, intravenoso.

 La dosis total en el niño no debe exceder la dosis del adulto
+ Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediata ( urticaria, angioedema, o anafilaxia) a las penicilinas.

Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana del corazón.

• SUGERENCIAS
• Como ya se demostró anteriormente, la quimioprofilaxis en los pacientes de alto y moderado riesgo es necesaria frente a ciertos tratamientos de rutina en la consulta; y el odontólogo está en la obligación de tener conocimiento de toda esta situación. Además, las siguientes sugerencias deben ser consideradas:
  
• Establecer en que rango de riesgo se encuentra el paciente.
  
• Tanto el paciente como sus familiares deben estar involucrados en el proceso. El potencial de riesgo de contraer E.I. debe ser explicado previamente a los familiares⁶.
  
• Hacer un continuo énfasis en la importancia de una correcta higiene oral. Acordar visitas frecuentes para reforzar la higiene⁶.
  
• Para reducir la bacteriemia se aconseja disminuir el número de microorganismos en la boca, mediante el uso de enjuages de Clorhexidina al 0,12%.La concentración de Clorhexidina utilizada en Europa es 0,2%. En USA la concentración de Clorhexidina recomendada como enjuague bucal es de 0,12%. Estudios comparativos, paralelos, utilizando Clorhexidina al 0,12% y al 0,2% no han mostrado diferencia estadística definitiva.(5, 9) Es sabido que desde los años 70 se presentaron estudios sobre el uso de enjuages bucales como parte del régimen de control de infección. En esta época se demostró su eficiencia en la reducción del número total de microorganismos de la boca. Como consecuencia de lo anterior, la AAC recomendó los enjuages bucales como profilaxis en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa¹²
  
• Usar brackets en vez de bandas en la medida de lo posible⁶.
  
• Uso de una terapia de antibióticos de manera profiláctica en los procedimientos que impliquen sangrado⁶.
  
• Las citas deben estar separadas a intervalos de 10 días como mínimo, para evitar la aparición de resistencia bacteriana y se aconseja reducir el número de citas, aprovechando al máximo cada una⁹.
  
• Es importante que el paciente realice revisiones periódicas de sus prótesis dentales para eliminar la posibilidad de úlceras traumáticas⁹.
  
• Finalmente el paciente debe comprometerse a mantener una higiene oral excelente